为积极应对人口老龄化，推动老龄事业和产业全面协调可持续发展，根据《德阳市人民政府办公室关于印发<德阳市70周岁以上老年人意外伤害保险统保实施方案（修订）>的通知》（德办发〔2019〕14号）有关精神，结合我市实际，特制定本实施方案。
一、指导思想和工作目标
以新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府的决策部署，坚持党委领导、政府主导、社会参与、全民行动的老龄工作方针，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，加快老龄事业和产业发展。
从2019年到2021年，在全市范围内开展70周岁以上老年人（含70周岁，下同）意外伤害保险统保工作（以下简称“统保工作”），由政府统一出资，将符合条件的对象纳入统保范围，以保险人市场化经营为依托，通过保险机制充分发挥财政资金的倍增效应和杠杆作用，切实增强人民群众的获得感。
二、实施细则
（一）投保人
什邡市民政局。
（二）保险人
保险人是在中国境内注册，与投保人订立保险合同，并承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。什邡市民政局为采购人，按照政府采购程序，选定保险人。
（三）被保险人
1.具有什邡市户籍且年满70周岁以上老年人(不含持有第二代残疾人证的老年人) ；
2.持有什邡市居住证且年满70周岁以上老年人；
3.具有什邡市户籍且年满60周岁以上的特困人员和重点优抚对象。
上述人员已由什邡市残联购买意外伤害保险的，不再重复购买此保险。
（四）保险期限
以年为期限，投保人按每人一年一份为被保险人投保。保险人每个保险年度要签发一次保险单，及时发放保险凭证，确保被保险人的知情权和收益权。
（五）保险责任
在保险期间被保险人遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，即意外伤害，可得到相应保险保障。主要包括但不限于：乘坐公交车或其它交通工具，户内外及公共场所发生的交通事故、磕碰、摔伤、高空坠物，煤气中毒、溺水，动物伤人、烧烫伤等意外人身伤害。
1.意外伤害伤残
被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，保险人根据《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083—2013）规定，按合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级（10级281项）所对应的保险金给付比例给付伤残保险金，最高给付以合同约定的金额为准，无限定赔付次数。
2.意外伤害身故
被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故的，保险人按合同约定的保险金额扣除本保险年度已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金。
3.意外伤害住院津贴
在合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在镇（街道）卫生院或社区卫生服务中心及以上医疗机构或保险人认可的其他医疗机构住院治疗，保险人按合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，累计给付日数以180日为限。
4.意外伤害门诊医疗
在合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在镇（街道）卫生院或社区卫生服务中心及以上医疗机构或保险人认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的费用，保险人在扣除已从当地社会基本医疗保险或其他途径获得补偿或给付的部分（不含重点救助对象的政府救助部分）以及合同约定的免赔部分后，对其他部分按合同约定的给付比例给付保险金。对每一被保险人给付的保险金以合同约定的该被保险人的保险金额为限。
5.免责内容
被保险人在参保前所发生的意外伤害事故均不属于保险责任。
6.其他
无论被保险人是否自行购买类似意外伤害保险，均应纳入统保范围，并独立享受统保赔付待遇。在保险期间内符合承保条件未纳入统计的被保险人，仍享受统保赔付待遇。
（六）保险费用
1.保险费用标准
保险费用=20元/人·年。
总的保险费用=全市每年截至10月31日符合条件的被保险人人数×20元/人·年。
在保险期间如有符合承保条件的被保险人增加（或减少），总的保险费用不变。全市老年人意外伤害保险使用专门的险种代码和条款，以便监督检查和信息统计。
2.保险保障金额（保险金）
保险人保障金额为:导致意外伤害身故（伤残）5000元，意外伤害门诊医疗300元/年，意外伤害住院30元/日（全年限180日）。
3.保险费用的来源和支付
统保工作所需保险费用市级财政出资，保险费用按照采购合同约定时限由市民政局按照一年一付方式及时直接支付给保险人。
4.保险收益分配
为体现公益的原则，保险人在1个保险年度内的简单赔付率（即:保险年度实际赔款总额/保险年度保险费用收入总额）低于60%的，应将相应的差额部分捐赠给什邡市慈善会。
（七）采购方式
按照一次性采购方式，一采三年，经评审确定第一名为保险人。
（八）监督管理
保险人要严格按照保险条款实施理赔，严禁拖赔、惜赔、乱赔、无理拒赔，严格执行理赔公开、限时结案和责任追究，在市民政局和各镇（街道）的指导下做好参保人员的信息采集和数据录入工作，确保信息数据准确、真实、有效。市民政局要定期对老年人意外伤害保险工作开展监督检查，动态掌握老年人意外伤害保险工作的开展和理赔等情况，对于因保险人服务不到位而导致的矛盾和纠纷，市民政局要责令保险人整改，切实维护参保人员的合法权益，对在保险期内因保险服务不符合相关法律法规规定和保险合同约定等情形而发生的全市有效投诉率达1.5‰（含）以上的，将保险人纳入诚信黑名单，限制其参加下一轮什邡市相关保险业务的投标。
三、组织实施
市民政局负责按政府采购程序具体组织实施；市财政局负责落实好本级财政采购资金；市公安局、市退役军人局和市残联负责提供相关数据信息；市卫健局和市医保局协助保险人做好承保、查勘、理赔等服务工作。
四、工作职责
（一）建立什邡市70周岁以上老年人意外伤害保险统保工作联席会议制度，由市政府分管领导任召集人，市民政局、市公安局、市财政局、市卫健局、市退役军人局、市医保局和市残联分管负责人为成员。各成员单位的工作职责如下。
1.市民政局：推动落实统保工作，负责选定保险人，签订保险协议，提供具有什邡市户籍且年满60周岁以上的特困人员人口信息。监管保险人承保、理赔、服务等环节的工作，督促中标保险机构按照合同约定履行保险赔偿责任，提高保险服务工作水平。
2.市公安局：提供和核对被保险人人口信息，包括：具有什邡市户籍且年满70周岁以上老年人；持有什邡市居住证且年满70周岁以上老年人。
3.市财政局：落实本级财政采购资金。
4.市卫健局：协调相关医疗机构为被保险人提供相关医疗诊断证明等理赔资料，为被保险人提供便捷、优质的服务。
5.市退役军人局：提供什邡市户籍且年满60周岁以上的重点优抚对象人口信息。
6.市医保局：根据意外伤害保险理赔需要，负责协助核实被保险人医疗费用发生及基本医疗保险报销情况。
7.市残联：提供什邡市户籍且年满60周岁以上持有第二代残疾证的老年人口信息。
（二）各镇（街道）和市级相关部门要加强宣传，对保险人的承保、查勘、理赔、服务等工作给予积极支持，协调处理好矛盾。
五、附则
本方案中关于被保险人、保险期限、保险责任、保险合同解除等内容在保险合同中另行约定。
本方案由市民政局负责解释。
本方案自公布之日起施行，对于2019年10月31日起至本方案公布之日期间符合承保条件的被保险人统保工作参照本方案执行。
评论区